姓名

性別

年齡

教育程度

職業(yè)

本次就醫(yī)科別

聯(lián)系方式(手機)

患者就醫(yī)調(diào)查（可多選）

您對我院整體就醫(yī)環(huán)境

您對醫(yī)院指示標識清晰醒目

您對醫(yī)院藥品價格、醫(yī)療收費項目標準公開和查詢公示情況

您能否及時收到醫(yī)院為您提供規(guī)范的門診、住院收費清單

您對我院就醫(yī)流程

您在我院就醫(yī)等待時間

醫(yī)務人員能否及時告訴您的病情、治療方案、風險、費用等情況

您對醫(yī)院、科室、醫(yī)務人員服務承諾、便民措施的落實情況

您對我院的衛(wèi)生狀況

您對餐飲服務滿意程度

您對保安的服務態(tài)度

您對電梯工作人員的服務態(tài)度

您對醫(yī)療服務的總體滿意程度

您所接觸的醫(yī)護人員是否有收受紅包行為

您對門診導診人員的服務是否滿意

您對門診掛號室的服務效率和服務態(tài)度是否滿意

您對接診醫(yī)生的服務是否滿意

您對門診收費處的服務效率和服務態(tài)度是否滿意

您對診斷相關(guān)科室的服務效率和服務態(tài)度是否滿意

您對藥房的服務效率和服務態(tài)度是否滿意

主管醫(yī)生的服務態(tài)度

醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)

您遇到問題時醫(yī)生能否及時耐心幫您解決

管床醫(yī)生每天能否到您床邊認真查房

科主任或上級醫(yī)生是否能做到每周一次查房

夜間值班醫(yī)生是否查房

進行特殊檢查、治療前，醫(yī)生是否詳細告知

本次住院的治療效果

護士的服務態(tài)度

護士的治療及護理技術(shù)

您遇到問題時護士是否能耐心的幫您解決

診斷類科室相關(guān)的服務

住院收費工作人員的服務

病區(qū)衛(wèi)生狀況

餐飲服務

其他意見和建議